Информационный лист — карта пациента для индивидуальной (платной консультации)

  1. Ф.И.О. год рождения, место рождения, рост, вес, конституция, природный цвет волос, лучше фотография во весь рост, контактный телефон, скайп заполняются в форме ниже.
  2. Основная жалоба, боли и все жалобы второстепенные. Основная болезнь и сопутствующие болезни, время ухудшения состояния, улучшения, пристрастия, вредные привычки, темперамент, температура тела, характер стула, сон, потливость.
  3. У женщин характер месячных – боли, бели, роды, дети, патологические выделения, нерегулярные, кровотечения, аборты.  Для всех – половые инфекции, вид инфекции, гонорея, сифилис, прочее. Сон – бессонница, крепкий, прерывистый, раннее пробуждение, ночные страхи, не может заснуть. Состояние психики – возбуждение, страх, уныние, депрессия. Онкология, если есть или была?
  4. Сердце и давление, аритмии.  Дыхание легкое, затрудненное. Аллергия?
  5. Время сна оптимальное, характер питания, привычки и пристрастия к видам пищи, время с сотовым телефоном, компьютером, телевизором – сколько часов в день в среднем?
  6. Сексуальные неврозы, нарушения, отклонения, воздержание, рукоблудие, однополая любовь?
  7. Главные изменения в общих анализах крови и биохимии, обязательно фракции низких липидов у пожилых, операции, травмы.
  8. Болезни родственников близких и дальних и детей.
  9. Вероисповедание или неверующий, основные жизненные принципы.
  10. Тяжелые испытания, стрессы, война, гибель, потеря родственников.
  11. К чему стремитесь в жизни? Основные пожелания? Конфликтность, агрессия? Любите физические нагрузки, нравится работа, не работаете и не хотите, лежите, отдыхаете большую часть времени.
  12. Другая информация по желанию! Любые вопросы к доктору. Конфиденциальность информации гарантируем.

 

Данный минимальный перечень вопросов составлен лично мной, доктором Шпикаловым Александром, для подбора комплексной методики лечения, оздоровления с использованием гомеопатии, иглотерапии, грамотного психотренинга при необходимости, остеопатии, йога терапии, лечебной физкультуры. От вашей откровенности будет зависеть правильность назначенного вам лечения и последовательность видов альтернативной медицины. Просьба внимательно отнестись к заполнению индивидуального информационного листа о состоянии вашего здоровья.

Вся информация для индивидуальной (платной) консультации отправляется через форму ниже или на почту:

Оплата консультации производится одним из наиболее удобных для вас способов, после отправки карты на консультацию и звонка врача.

Способы оплаты: Яндекс Деньги, Картой VISA или MasterCard, или переводом на карту сбербанка (через сбербанк онлайн).

ФОРМА ДЛЯ ОТПРАВКИ АНКЕТЫ НИЖЕ, ЕСЛИ ВЫ НЕ ХОТИТЕ ЗАПОЛНЯТЬ КАРТУ ПО КАКОЙ-ЛИБО ПРИЧИНЕ, ТО ПРОСТО СВЯЖИТЕСЬ С НАМИ ЧЕРЕЗ Е-МЭЙЛ ИЛИ ФОРМУ, ОТПРАВИВ КОНТАКТЫ СКАЙП И (ИЛИ) ТЕЛЕФОННЫЙ НОМЕР ДЛЯ СВЯЗИ

Поделиться: